慈善公益报（章昱兴）近日，国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。《规划》以推动医疗保障事业高质量发展为核心目标，明确2026至2030年全民医保体系建设的总体要求、重点任务、发展指标与实施路径，持续健全多层次医疗保障体系，助力推进共同富裕背景下的医保事业现代化建设。

      《规划》提出，到2030年，我国医疗保障将实现普惠均衡、规范完善、安全稳健、便捷高效、协同共振、科学规范的六大发展格局，基本形成完备的医疗保障法治体系、精细化数智管理服务体系和高效的“三医”协同治理体系。

      《规划》设定了清晰的量化目标，筑牢医保民生保障底线。明确“十五五”期间基本医疗保险参保率每年稳定保持在95%左右；长期护理保险制度将实现所有统筹地区全覆盖。医保待遇保障水平持续稳定，职工基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例保持在80%左右，城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右。基金运行安全可控，职工医保统筹基金累计结余可支付月数稳定在18个月安全线以上，居民医保基金结余可支付月数总体维持安全水平。同时，公立医疗机构药品、高值医用耗材平台采购占比保持稳定，基本医疗保险基金即时结算支出覆盖率将从70%左右提升至80%以上，生育津贴将实现全部统筹地区直接发放至个人。

      《规划》提出持续提升全民医保参保质量，深化“一人一档”全民参保数据库应用，完善多部门协同参保工作机制，落实居住证参保政策，重点保障灵活就业人员、新就业形态劳动者、农民工等群体参保权益，优化全国参保关系衔接模式。同时，持续优化可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，推动筹资水平与经济社会发展水平相适配。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助，探索多种资金筹集渠道，拓宽医保资金来源。

      在待遇保障层面，《规划》坚持基本医保“保基本”定位，厘清基本医保、大病保险、医疗救助的制度边界，落实待遇清单制度，推动报销政策向基层倾斜，统一区域内门诊慢特病保障标准。同时规范大病保险制度，完善困难群体倾斜支付政策，健全医疗救助分类资助、监测预警和长效帮扶机制。生育保险保障持续提质扩容，推进辅助生殖技术、产前检查费用保障优化，推动住院分娩个人“无自付”，实现生育费用直接结算、津贴直达个人。

      为丰富多层次医疗保障体系，《规划》明确支持商业医疗保险差异化、互补化发展，鼓励商保纳入医疗新技术、新药品、新器械保障，推进医保与商保数据共享、快赔直赔。同时规范职工医疗互助、企业补充医保发展，健全医保信息平台功能，激发慈善等社会力量参与医疗救助积极性，汇聚社会救助合力，切实减轻困难群众和大病患者医疗负担。

      针对长期护理保障短板，《规划》部署全面建立长期护理保险制度，统筹城乡制度设计，构建多元动态筹资机制，合理界定各方筹资责任。统一全国失能等级评估标准并实现结果互认，完善长期护理服务项目目录与支付方式，规范定点机构管理，培育专业化长期照护人才队伍。同时搭建标准化经办体系，推广智能化照护设备应用。

      《规划》聚焦医药服务领域深化改革，持续释放医保改革红利。在医保目录管理上，健全药品、耗材、医疗服务项目动态调整机制，推进省级目录统一规范。深化医保支付方式改革，完善付费融合机制，针对特殊病种推行按床日付费等多元模式。同时常态化推进医疗服务价格动态调整，规范价格项目管理，完善药品耗材价格形成机制，深化集中带量采购改革，推动集采成果扩面下沉，推进集采药品进基层、进药店。

      为便利群众就医购药，《规划》落地多项民生实事。依托医保药品云平台打造“购药百事通”服务，实现药品价格查询、库存展示、智能寻药、送药上门等一体化服务。实施医保助力基层医疗卫生专项行动，确保行政村卫生室定点覆盖率超98%，落实基层差异化报销、同病同付政策，推动优质医疗资源下沉，引导群众基层首诊。 同时规范异地就医直接结算管理，优化备案机制，扩大结算险种范围，完善跨省结算协同治理机制，大幅提升异地就医服务便捷度。

      基金安全是医保事业可持续发展的关键，《规划》构建全流程、智能化基金监管体系。通过基金运行监测预警重大工程，常态化监测医保收支、就医费用等核心数据，建立分级风险预警与闭环处置机制。依托医保大数据监管模型，搭建多维度监管体系，运用人工智能、大数据技术筛查各类医保违规行为，深化多部门联合监管，严厉打击医保领域违法违规行为。同时健全基金预算管理、绩效管理和常态化监管机制，压实各方监管责任，规范定点医药机构管理。

      在公共服务提质方面，《规划》着力打造数智便民医保服务体系。完善基层医保服务网络，推动服务事项下沉乡镇、村居，优化医保清算、即时结算机制。深化医保“高效办成一件事”改革，打通线上线下服务渠道，推广医保码、刷脸支付、个人账户共济等便民功能，针对性优化老年人、残疾人等特殊群体医保服务。推进“个人医保云”建设，整合个人医保健康、财务、信用档案，实现就医全流程智能服务。

      此外，《规划》从法治标准、人才建设、宣传合作等方面夯实医保发展基础，推进医保法治体系和标准化体系建设，强化专业人才队伍培育，深化医保国际交流合作，搭建国际化医药交易平台。